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［注意］以下の質問は保険適用に関わります。お手数ですが過去に登録したかどうかに拘わらず正確に記入してください。
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生年月日（西暦） —以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
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性別(必須) 男女
血液型(必須) 選択してくださいABOABA(Rh-)B(Rh-)O(Rh-)AB(Rh-)不明
サーキット走行経験(必須) ありなし
希望走行枠(必須) グリップドリフト両方
参加車両名(必須)
車両型式(必須)
参加申し込みは参加費のお支払いを確認後正式に受理致します。 参加費のお支払いは下記までお願い致します。 山形銀行 高畠支店 普通 596906 アダチマサル
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